Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче выписок из похозяйственных книг
Главе сельского поселения «Коровий Ручей»
_____________________________
_____________________________
от ___________________________
(фамилия, имя отчество заявителя;
_____________________________
_____________________________
(адрес проживания)
_____________________________
телефон______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Данные о заявителе:
1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _______________________________________________________________________
2. Почтовые реквизиты: ____________________________________________
4. Контактные телефоны: __________________________________________
К заявлению приложены следующие документы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способ направления результата/ответа
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)
_______________________________________________________________
1) (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «уполномоченному лицу»):
Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________серия __________ № ____________ Дата выдачи ____________________Выдан________________________________ _____________________________________________________________________
контактный телефон: ___________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________
_________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «почтовым отправлением»):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
«____» ________________ ______ г. _______________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Скачать